For å være med i gruppen Strengere tiltak mot Coronaviruset må man dokumentere at man er lege.
2.300 leger vil ha strengere tiltak i Norge.
En bekymringsmelding til Norge
Av Facebookgruppen Strengere tiltak mot koronavirus (For leger i Norge), 11.03.2020
Introduksjon
Vi er en gruppe leger som har fulgt med på utbruddet av SARS-CoV-2, også kjent som ”koronaviruset”, siden begynnelsen av året. Vi har vært økende bekymret over den passive holdningen preget av stort sett reaktive tiltak som har blitt utvist av myndighetene i en situasjon der de fleste av oss ønsket å se proaktivitet.
Etter hvert som viruset spredde seg ut i verden har Generaldirektør i WHO, Tedros Adhanom Ghebreyesus, tatt til bruk kraftigere språk i uttallelsene han har gitt til det internasjonale samfunnet. Enkelte land, som for eksempel USA, tok tidlig i bruk innreisebegrensninger i et forsøk på å spare tid, mens vi såvidt har klart å bli enige om at vi bør ha samme innreisepraksis på alle flyplasser i landet.
Tiden er moden for å flytte fokuset over på de sidene av denne saken som vi anser som kritisk viktig å diskutere nå, og derfor skal vi foreslå noen tiltak som vi anser at bør vurderes iverksatt umiddelbart for å forhindre unødig spredning av sykdom og tap av liv.
Alle som leser dette må forstå at det praktisk talt er stille før stormen i øyeblikket, men at det også såvidt har begynt å blåse, og at vi ikke lenger har noen tid å tape.
Tiltak
1. Karantenereglene må innskjerpes kraftig, både i omfang og strenghet
SARS-CoV-2 har en dokumentert dødelighet på 4.3% (1) og gjennomsnittlig spredningstall (R0) på 3.28 (2). Dette betyr at noen smitter ingen og at andre smitter mange, men at det i snitt tilkommer 3.28 nysmittede for hver person som selv har fått viruset. Det kan vises at dette tilsvarer en sannsynlighet på 13.4% for at minst en person vil dø som følge av smitten som en eneste person sprer rundt seg.
Karantene medfører at spredningstallet minker. Dess lenger smittede personer er i karantene, dess lavere blir spredningstallet. Hvis vi alle hadde klart å oppføre oss på en måte som minket dette tallet til under 1 ville viruset dødd ut på grunn av mangel på nye personer å komme seg til.
Dette får vi bare til dersom vi plasserer alle med stor sannsynlighet for å være smittet og deres medbeboere i streng karantene i minst 14 dager, med eventuell bruk av tvang dersom frivillighet ikke kan oppnås (3,4), og uten mulighet for kontakt med noen utenfor huset mens karantene pågår. Tilsvarende bør alle med påvist smitte holdes i karantene i 14 dager etter fravær av siste symptomer, og smittestatus vurderes kontrollert med test i etterkant. De strenge karantenetiltakene vi foreslår skyldes at testene ikke er særlig gode for å utelukke at en person er smittet. Blant annet skyldes dette at sykdommen som forårsakes av SARS-CoV-2, som fått navnet COVID-19, er en sykdom som har faser der viruset ikke er målbart med laboratorietestene vi bruker (4,5).
Karantene gjennomføres ikke for moro skyld, men for å forhindre at liv går tapt.
2. Reisefriheten må innskjerpes kraftig
Det å sitte tettpakket i et fly der lufta resirkuleres og viruspartiklene får flere sjanser til å havne på slimhinnene til passasjerene skaper en situasjon med stor smittefare. All flytrafikk til og fra områder eller land med større antall smittede per hundre tusen enn i Norge bør enten forbys eller følges opp med obligatorisk karantene av minst to ukers varighet ved ankomst for alle på flyet. Flytrafikk til områder med mindre smittemengde enn oss er ikke en risiko for Norge, men er fortsatt en risiko for mottakerlandet. Derfor har vi også en moralsk plikt å vurdere om det er riktig å utsette en annen befolkning for en større smittemengde, noe vi bare kan unngå ved å kun fly til land med samme mengde smitte som oss selv, eller parkere fly fullstendig inntil krisen er over.
Vi foreslår at helse- og annet tjenestepersonell ikke bør reise utenfor landet så lenge krisen pågår, definert som midlere spredningstall (R0) i Norge over 1.0.
3. Vi må minke virusets mulighet til å spre seg
På samme måte som diskutert over vil alle tiltak som reduserer antall mennesker som er i tett kontakt med hverandre også redusere virusets evne til å spre seg betydelig, selv om dette er tiltak vi iverksetter blant mennesker som fremstår som friske i utgangspunktet. Dette er tilfellet på grunn av at vi nå vet at SARS-CoV-2 kan bæres av individer som er tilsynelatende helt friske, og ikke nødvendigvis fanges opp før de smitter noen andre (6,7).
På grunn av at dette viruset utgjør en særlig stor smitterisiko og at konsekvensene for videre spredning er forbundet med såpass stor dødelighet, kan vi ikke på generell basis anbefale at folk deltar i verken kurs, møter, klassebasert undervisning, konserter, demonstrasjoner, forestillinger, markeder eller andre sammenhenger hvor det er stor risiko for at mennesker kan komme nærmere hverandre enn en meter. Vi mener også at alle arbeidsplasser som kan ta i bruk hjemmekontor må gjøre dette som et forebyggende tiltak.
Vi ser at den aktuelle situasjonen også er en god anledning til å etablere digitale arenaer for nasjonale og internasjonale kongresser, særlig fordi potensiell smittespredning blant oftest eldre ledere, myndighetspersoner og akademikere kan forverre situsjonen ytterligere.
Vi foreslår også at en setter i gang utvikling av et potensielt svært enkelt web- eller app-basert system der individer kan melde fra om symptomene de har daglig. Data fra dette systemet kombinert med laboratorieverifisert diagnose vil gi en svært nyttig oversikt over situasjonen som kan brukes strategisk for å aktivt begrense eller unngå smittespredning ved å kunne fokusere på relevante områder.
4. Vi må forberede oss på et enormt antall pasienter
SARS-CoV-2 sprer seg meget raskt i øyeblikket (vi ser såkalt eksponensiell spredning av viruset i Europa). Klinisk erfaring tyder på at omtrent 18% av alle som blir smittet blir alvorlig syke, og en stor andel av disse utvikler en alvorlig lungebetennelse som krever respiratorbehandling (1). Pasienten må da være tilkoblet en respiratormaskin for å ha noen større sjanse for å overleve. Vi har et begrenset antall respiratorer, og enda mer begrenset kompetanse for å bruke disse.
Det vil bli praktisk umulig å legge inn alle kritisk syke mennesker for behandling på sykehus når sykdommen brutt ut for fullt, noe vi allerede ser fra Italia. Uten behandling vil en stor andel av disse menneskene kunne dø.
Den eneste muligheten vi ser for å avverge en katastrofe er at myndighetene sikrer innkjøp/tilgjengelighet av et tilstrekkelig stort antall respiratorer og de nødvendige medikamentene for å kunne gi slik behandling og at alle sykepleiere og leger i hele landet må gå igjennom et kurs med grunnleggende respiratorbruk inkludert å starte opp, vedlikeholde og avslutte slik behandling uavhengig av anestesilege eller intensivsykepleier.
Utover dette svært viktige tiltaket anmoder vi myndighetene om å ta med private helseforetak som Aleris, Volvat og flere i diskusjonen, med mål om å få en samlet oversikt over de totale statlige og private ressursene samfunnet potensielt rår over, og fornuftig fordeling av disse.
Når dette er sagt, ser vi også at det logistisk sett vil bli vanskelig eller umulig å fremskaffe nok respiratormaskiner gjennom de normale kanalene (produsentene og leverandørene av dette utstyret). Derfor ber vi myndighetene umiddelbart om å ta kontakt med en eller flere produsenter av respiratorer, eventuelt legge ut et anbud, for å lisensiere retten til å produsere et gitt antall respiratormaskiner ved å benytte oss av de mange verkstedene tilknyttet offshorevirksomhet for å produsere deler, og benytte oss av annen kapasitet til mekanikk-, plastikk- og elektronikkproduksjon i Norge og andre land i Europa, og på denne måten samarbeide om å lage et stort antall maskiner på kort tid. Dette er kritisk også for Italia og andre land i Europa sin del, og er viktig at vi alle samarbeider om nå.
5. Vi må begrense all unødvendig kontakt med helsevesenet
Alle rutinemessige og ellers unødige besøk på legekontorene bør unngås av interesse for å begrense smittespredning til folk som ellers vil måtte ta på dørhåndtak, kassaapparater og sitte i samme rom som andre med potensiell smitte når de oppsøker legekontor og kunne bli smittet som følge av deres besøk på legekontor eller sykehus. Konsultasjoner bør i størst mulig utstrekning gjøres gjennom videokonferanse. Pasienter med mistenkt SARS-CoV-2 må IKKE tas prøver av inne på legekontor eller andre lokaler som ikke kan smittevaskes rett etterpå, siden dette vil skape en sky av dråpesmitte og overflatesmitte som lett vil kunne smitte over på helsepersonell og andre pasienter.
Det bør utarbeides en risikoskala som skal brukes praktisk ved triagering av pasienter, der risikoen for at en gitt pasient vil kunne få et dødelig utfall ved kontakt med SARS-CoV-2 i helsevesenet veies opp mot risikoen for at det pasienten søker legehjelp for er tilsvarende farlig. Dette har en dobbel hensikt å beskytte folk mot unødig risiko, og samtidig minke belastningen på systemet etter hvert som begrensende tiltak vil måtte settes inn.
En måte å minimere risiko for smitte på kan være å benytte provisoriske løsninger slik som telt eller en «testboks» på 1 x 1 meter langs sidene der personen som skal testes kan gå inn og undersøkes av en person som står på utsiden. Dette kan for eksempel gjøres ved å feste lange hansker i den fremre delen av boksen, som også har et vindu som pasienten observeres igjennom. En slik løsning er billig og begrenser dråpesmitte, særlig hvis den utstyres med avtrekk som passerer gjennom et filter. Deretter kan den tørkes av med klor eller annen desinfiserende væske på innsiden og brukes til en ny pasient og samtidig spare oss for unødig sløsing med beskyttelsesutstyr.
6. Vi må skjerme syke og eldre
SARS-CoV-2 er farlig for alle, men særlig for eldre og personer med sykdommer fra før (8). Denne risikoen er særlig stor i sykehjem og i andre institusjoner. En bør vurdere å skåne helsepersonell eldre enn 50-60 år samt de med kroniske sykdommer som gir økt risiko fra å jobbe med kjent eller potesielt smittede pasienter. Disse bør utelukkende arbeide med personer på sykehjem og tilsvarende. Tanken er at yngre personale som har mindre risiko for å utvikle alvorlig sykdom som følge av eventuell smitte med SARS-CoV-2 fortrinnsvis skal jobbe opp mot denne pasientgruppen, mens de eldre fortrinnsvis isoleres helt fra syke.
Eldre individer anbefales ellers å holde seg innendørs og unngå aktiviteter som kan føre til skader og fall, siden en reise til legevakt, sykehus eller passasje forbi et område med SARS-CoV-2-smitte lett vil kunne forårsake sykdom med potensielt alvorlig utfall.
7. Vi må sikre tilgang til medikamenter og medisinsk utstyr
De fleste leger og pasienter i Norge har på en eller annen måte merket leveringsvanskene vi hatt på en lang rekke medisiner over flere år nå, men de færreste vet at dette er tilfellet også i store deler av verden, og at det skyldes internasjonal politikk og da særlig at et stort land fått monopol på produksjon av både aktive innholdsstoffer og andre kritiske ingredienser som brukes for å fremstille medisiner. Vi anmoder myndighetene om å igangsette samtaler med våre allierte og begynne å fremforhandle tariffer som kan beskytte produksjonen av medisiner i Europa og sekundært land som USA og Japan for å sikre oss alle nødvendige medisiner. Dette blir enda viktigere når befolkningen i Norge og andre land i Europa finner ut at mange land i hele Asia har brukt både antivirale og en lang rekke andre medisiner i behandlingen av kritisk syke pasienter smittet med SARS-CoV-2 (10,11) mens det hos oss potensielt kun vil brukes luft, væske og kryssede fingre fordi vi simpelthen ikke har tilgang på medisiner som potensielt forkorter sykdomsforløpet. Vi sier dette med grunnlag i effektene som allerede er synlige i offentlige statistikker over smittede, døde og friskmeldte, der flere land i Asia «uforklarlig nok», har langt bedre tall på folk som blitt friske en tilsvarende eller mer industrialiserte land i Europa. Myndighetene må umiddelbart opprette avtaler med eksisterende fortrinnsvis europeiske alternativt andre allierte lands legemiddelprodusenter for produksjon av adekvate mengder antivirale og andre legemidler, og tilsvarende avtaler for respiratorer og annet medisinsk utstyr, inkludert prøvetakingsutstyret vi er i ferd med å gå tom for.
8. Vi må bruke de akademiske ressursene våre optimalt
Vi har mange svært avanserte fagmiljøer ved universiteter, høyskoler og andre institusjoner i hele landet. Ved unntakstilstander som den vi nærmer oss foreslår vi at alle relevante offentlig finansierte forskningsmiljøer tas med i arbeidet for å finne løsninger på en gitt krise. Dette kan for eksempel gjøres ved at Forsvarets Forskningsinstitutt eller en annen egnet institusjon får i oppgave å koordinere de ressursene og den kompetansen vi har på en målrettet måte, som kan være alt fra studier av viruset til å prøve å modellere viktige virusproteiner og forsøke lage syntetiske alternativer til de antivirale medikamentene vi allerede har.
9. Vi må utvikle en egnet, «live» forskningsplattform
Ved nye sykdommer slik som SARS-CoV-2, som menneskeheten ikke har immunologisk erfaring med, er det viktig å studere det vi jobber med samtidig som vi behandler for å spare tid. Vi kan ikke vente på at medisiner går igjennom de sedvanlige, svært kostbare og ineffektive byråkratiske prosessene for godkjenning siden et stort antall mennesker vil kunne dø i påvente av hjelp før vi får påvist at den eller de nye medisinene er «trygge i bruk». Vi foreslår derfor at det opprettes en egnet webbasert plattform med tilhørende apper for innsamling av data og koordinering av «live» medisinske studier rundt om i landet. Lovende medikamenter fra enten private aktører eller resultat av norsk forskning (for eksempel fremutviklet i en innsats som beskrevet under punkt 8) kan testes ut blant syke mennesker på løpende bånd og data samles inn sentralt og bearbeides ved forskningsmiljøene for å øke hastigheten og effektiviteten på håndtering av krisen og eventuelt utviklingsprosessen av nye medisiner eller tiltak. Vi foreslår at dette systemet utvikles ved de tekniske universitetene rundt om i landet etter spesifikasjon fra helsedirektoratet i samråd med klinisk og vitenskapelig personale rundt om i landet.
10. Vi må intensivere hygiene- og informasjonsfremmende tiltak
Det skal ikke være greit å utsette andre for egen smitte. Vi mener derfor at alle har en plikt å gjøre elementære ting som å vaske hender etter dobesøk, nyse/ hoste i armkroken eller med lukket munn om mulig, nyse i papirlommetørkle som så kastes i lukket avfallsboks og vaske hendene etterpå, være påpasselig med å holde seg hjemme ved sykdom og hvertfall ikke ta offentlig transport eller oppholde seg på plasser med mye mennesker dersom man er syk. Det er også viktig å passe på egen og barnas hygiene slik at andre ikke blir smittet. Dette betyr også at vi mener det er ønskelig og viktig at vi begynner å påpeke uakseptabel oppførsel hos hverandre og hverandres barn i offentligheten. Noen lærer ikke av å lese mellom linjene og da er det en samfunnsplikt for alle å påpeke dette slik at vi kan begynne å innlære en atferd som minker unødig risiko for sykdom i kontakt med hverandre. Dette gjelder særlig i den pågående krisen, da dårlig hygiene ved SARS-CoV-2 vil kunne drepe andre mennesker. Også utenom dette kan mange med for eksempel KOLS fortelle om de sykdomsforverringene og sykehusinnleggelsene som resultert etter ufrivillig kontakt med syke folk på trikken eller snørrete barn på bussen.
Vi foreslår også å be myndighetene, om nødvendig, å innføre lovendringer som gjør at aviser, sosiale medier og andre informasjonskanaler som opererer i Norge kan beordres å vie en andel av deres totale digitale reklametid/-plass til kritisk opplysning ved unntakstilstand.
11. Myndighetene må ta ansvar og være ærlige og tydelige
Mange opplever ulike institusjoners ansvarsfraskrivelse som en av de mest frustrerende sidene ved den pågående krisen. Et stort antall leger har uttrykt skepsis til det at kommunelegene fått det urimelige ansvaret å utforme «lokale retningslinjer» for en krise av nasjonale dimensjoner. Dette er ansvarsområdet til nasjonale institusjoner som FHI og Helsedirektoratet, og derfor mener vi at det er uakseptabelt å legge det som er et urimelig ansvar over på kommuneleger og andre som ikke har tilstrekkelig ressurser og kompetanse. Dessuten er det et mål i seg selv at tiltak skal være koordinerte og entydige.
Befolkningen har også reagert kraftig på den rotete tilnærmingen til alt fra prøvetaking til rutiner ved legevakt, flyplasser og karantene som oppstått som et resultat av at et sentralt ansvar er blitt delegert på en feilaktig måte til feil instanser nedover i rekkene. Dette bør være enda en pekepinn på at denne ansvarsfraskrivelsen er fundamentalt i strid med det folk flest tenker er en fornuftig tilnærming til en krise av nasjonal størrelse.
Vi mener selvsagt ikke at myndighetene kan klandres for krisen som har oppstått. Likevel er det kritikkverdig at man ikke har sørget for tilstrekkelig smittevernutstyr til en epidemisituasjon. Statlige helsemyndigheter har overlatt altfor mye ansvar til lokale myndigheter, og ikke tatt det ansvaret vi forventer av dem. Vi har inntrykk av at myndighetene opptrer reaktivt når situasjonen krever at de opptrer proaktivt, og vi forventer derfor at myndighetene straks tar ledelsen og gjennomfører koordinerte, nasjonale tiltak i langt større grad enn de har gjort til nå.
Vi ønsker å være medspillere, og forventer at helsemyndighetene møter våre forslag med interesse, åpenhet og dialog, fremfor skepsis, mistro og avvisning.
Konklusjon
Vi har presentert en første liste med flere konkrete forslag som bør forsøkes implementert så snart som mulig for å begrense utvikling av det som uansett vil kunne bli en katastrofe i en eller annen grad. Denne listen er ikke ment å være en uttømmende, men heller gi en første smakebit på konkrete tiltak vi mener at bør vurderes. Vi følger med på utviklingen videre og vil komme med en oppdatert liste med forslag der vi ser at dette kan være nødvendig for å guide innsatsen i dette landet videre på en god og ansvarlig måte. Vi forventer også at myndighetene tar i bruk ressurser vi ikke har nevnt her, for eksempel leger og administrativt personell som var involvert i SARS-krisen for snart 20 år siden.
Sammen er vi sterke.
Referanser
Sun P, Qie S, Liu Z, Ren J, Li K, Xi J. Clinical characteristics of 50466 hospitalized patients with 2019-nCoV infection. J Med Virol. 2020 Feb 28;
Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, Rocklöv J. The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med. 2020 Feb 13;
Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20-28 January 2020. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 2020 Feb;25(5).
Linton NM, Kobayashi T, Yang Y, Hayashi K, Akhmetzhanov AR, Jung S-M, et al. Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of Publicly Available Case Data. J Clin Med. 2020 Feb 17;9(2).
Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 Feb 26;200642.
Nishiura H, Kobayashi T, Yang Y, Hayashi K, Miyama T, Kinoshita R, et al. The Rate of Underascertainment of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection: Estimation Using Japanese Passengers Data on Evacuation Flights. J Clin Med. 2020 Feb 4;9(2).
Kam K-Q, Yung CF, Cui L, Lin Tzer Pin R, Mak TM, Maiwald M, et al. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2020 Feb 28;
Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020 Mar 3;
Chatterjee P. Indian pharma threatened by COVID-19 shutdowns in China. Lancet Lond Engl. 2020 Feb 29;395(10225):675.
Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020 28;
multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. [Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi Zhonghua Jiehe He Huxi Zazhi Chin J Tuberc Respir Dis. 2020 Feb 20;43(0):E019.
(Men jøje meg hvordan det skal gå med skrivingen om du hangler ut av denne også).
